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Unidade/ Filial
Nome
   Matrícula
 
Data de Admissão
   Data de Nascimento
 
Cargo
Estado Civil
 CPF
 PIS
Nome da mãe
Endereço Residencial
 Bairro
 Cidade
Estado
 Telefone
 
Dados dos Dependentes
 
1- Nome
  Sexo
Masculino Feminino		 CPF
Grau Parentesco
 Data de Nasc
Nome da mãe do dependente
2 - Nome
  Sexo
Masculino Feminino		 CPF
Grau Parentesco
 Data de Nasc
Nome da mãe do dependente
3 - Nome
  Sexo
Masculino Feminino		 CPF
Grau Parentesco
 Data de Nasc
Nome da mãe do dependente
4 - Nome
  Sexo
Masculino Feminino		 CPF
Grau Parentesco
 Data de Nasc
Nome da mãe do dependente
E-mail
Informações Adicionais
 
Inclusão: Os dependentes sempre seguirão o mesmo plano do titular. No caso de novas inclusões, a mesma deverá ser feita no período de até 30 dias após a data de associação ao grêmio, sob a condição de cumprimento de carência de 90 dias para todos os procedimentos, exceto prótese e ortodontia que será de 180 dias.

Exclusão: Para exclusão do associado e dependentes, as seguintes condições deverão ser observadas:

1) Feita a opção pelo seguro de assistência odontológica, os usuários deverão permanecer na apólice, obrigatoriamente, por um período mínimo de doze (doze) meses após a ultima utilização do seguro por qualquer integrante do grupo familiar.
2) Independente da regra acima, o funcionário e seu (s) dependente (s) somente poderão ser excluídos após o prazo de 12(doze) meses de permanência no seguro. No caso de desligamento do associado à GSV, sua exclusão do plano será automática, assim como a dos seus dependentes.

Reinclusão: Em nenhuma hipótese será permitida a reinclusão de titulares ou dependentes na apólice.
Reajuste: O valor do plano estará sujeito ao reajuste conforme os valores e as regras definidas pelas Condições Gerais da apólice firmada entre o Grêmio GSV e a BRADESCO SAÚDE.
   
Estou ciente que o benefício ora oferecido é opcional e desta forma autorizo a GSV proceder ao desconto do(s) valor(es) devido(s) em minha folha de pagamento referente à minha inclusão, bem como de meus dependentes identificados abaixo no Seguro de Assistência Odontológica contratado com a Bradesco Saúde S.A
 

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